Según la Comisión Provincial por la Memoria (CPM), presidida por Adolfo Pérez Esquivel, el centro terapéutico en el que murieron cuatro pacientes tras desatarse un feroz incendio no contaba con habilitación para funcionar, además de estar los pacientes «sobremedicados».

Ayer en horas del mediodía uno de los pacientes allí internados prendió fuego un colchón, lo que desató las llamas que rápidamente se extendieron a otras partes del lugar, Fundación San Fernando, ubicada en La Lonja.

Esa persona y otras tres perdieron la vida al inhalar monóxido de carbono, mientras que poco más de 20 pudieron escapar.

«Cuatro usuarios de salud mental murieron intoxicados durante un incendio en una de las habitaciones del denominado centro de rehabilitación San Fernando de la localidad de Pilar, lugar no habilitado y en condiciones de detención y régimen de vida que se constituyen en graves violaciones de derechos humanos. Según los relatos preliminarmente obtenidos, los cuatros fallecidos y los sobrevivientes estaban sobremedicados con un cóctel de psicofármacos que pudo dificultar la respuesta, todas las ventanas tenían rejas, no había ningún matafuego en el edifico ni existía plan de contingencia ni salidas de emergencias», expuso el organismo por medio de un comunicado.

«La comunidad estaba sobrepoblada, tenía denuncias previas por estos hechos y el fallecimiento de un joven el año pasado que no se investigaron. Las personas permanecían en aislamiento extremo durante más de 23 horas diarias, con castigos y un abordaje tratamental que no respetaba los principios de la ley de salud mental. No obstante, varios jóvenes estaban allí por órdenes de jueces que no controlan los lugares de alojamiento», agregaron.

En ese contexto, la Comisión Provincial por la Memoria, en su carácter de Mecanismo Local de Prevención de la Tortura, se entrevistó con los sobrevivientes, y se presentó como particular damnificado institucional en la causa penal que investiga las muertes. Además, interpuso un habeas corpus colectivo a favor de los usuarios de la comunidad.

La CPM agregó que «el incendio aparentemente comenzó cuando un usuario, descompensado por las graves condiciones de internación, prendió un colchón de la habitación que comenzó a despedir el humo tóxico».

«Según los testimonios, sobremedicados por el cóctel y cantidades de psicofármacos que les suministraban, los usuarios no pudieron reaccionar ante siniestro. A su vez, al momento del incendio, en la comunidad había un solo operador a cargo del cuidado de los 26 usuarios, el edificio no poseía ningún matafuego, los colchones no eran ignífugos y todas las ventanas de las habitaciones tenían rejas, impidiendo las tareas de rescate intentadas por los mismos usuarios», alertaron.

La Comisión, además, aseguró en su informe que «18 de los 24 usuarios estaban alojados en tres habitaciones, el resto en camas o colchones tirados en el suelo del living».

«Además del hacinamiento y sobremedicación, la mayoría de las personas permanecían recluidas  más de 23 horas en las habitaciones, saliendo algunos minutos para el almuerzo y cena, y una vez por semana al patio sólo aquellos que no se quejaban de las graves condiciones de internación. En cuanto al abordaje de los cuadros de la salud mental, los tratamientos eran nulos, la institución contaba sólo con una psicóloga y un médico psiquiatra que iba una vez por mes. Ambos profesionales convalidaban las graves condiciones de internación, en particular la reclusión en habitación de aislamiento. Práctica identificada como torturas cuando se la aplica sobre personas con padecimiento mental, y prohibida en estos casos por la ley 26.657», advirtieron.

El organismo, además, aseveró que «muchas de las personas que se encontraban en la comunidad, fueron trasladas a otra del mismo dueño y luego reubicados por el Ministerio de Salud bonaerense» al tiempo que en el mismo centro de rehabilitación «el 17 de noviembre de 2021, murió Ezequiel Ibarra, pero la comunidad siguió funcionando y la causa que investiga el hecho no avanzó».

La Comisión Provincial por la Memoria, en su calidad de Mecanismo Local de Prevención de la Tortura, y el Consejo municipal contra la violencia institucional de Ramallo -organismo que había presentado acciones por jóvenes de esa localidad alojados allí- se entrevistaron con sobrevivientes y presentaron un habeas corpus colectivo a favor de los usuarios de la comunidad. También se presentaron habeas corpus individuales y pedidos de arrestos domiciliarios de los jóvenes afectados detenidos por orden judicial.  

En la presentación, la CPM solicitó que se dispongan de manera urgente medidas de protección efectivas para garantizar el cese del agravamiento de las condiciones de alojamiento de las personas que se encontraran en ambas comunidades.

También se pidió que den intervención al Órgano de Revisión Local de la Ley 26.657 y a la Subsecretaría de Derechos Humanos de Personas Privadas de la Libertad de la Suprema Corte de Justicia de la Provincia de Buenos Aires.

«La desidia judicial frente a las reiteradas denuncias y la falta de controles estatales sobre los dispositivos de salud mental, permiten que estas comunidades sigan funcionando al margen de la ley, vulnerando los derechos de los y las usuarias e incumpliendo con los preceptos de la ley nacional de salud mental. Los jueces son responsables, no conocen los lugares donde derivan a los jóvenes que deben ser tratados como pacientes, y no realizan un seguimiento de esas internaciones. Es imperioso que desde el estado provincial y municipal se realicen controles efectivos y adecuados de estas instituciones privadas que funcionan al margen de la ley, violando los derechos humanos y provocando la muerte de personas que deben ser tratadas por su padecimiento mental», concluyeron desde la CPM.